面对沉默杀手，我们从未沉默

                                                                               ——第七届华南卵巢癌高峰论坛暨首届Post-SGO会议

                                                                妇科  张楚瑶  周云  刘志民  罗晓琳  陈洁平  刘继红

卵巢癌被称为女性的“沉默杀手”，死亡率位居妇科恶性肿瘤之首。自2009年以来，华南卵巢癌高峰论坛已经成功举办了六届。2017年6月24日，第七届华南卵巢癌高峰论坛如期而至。突发的暴雨未能阻挡满怀期待的参会者，全国各地的妇科肿瘤专家更是风尘仆仆，共聚羊城，探讨卵巢癌诊治新进展。本次会议由中国医药教育协会、广东省妇科肿瘤学组主办，中山大学肿瘤防治中心协办。

除了关注卵巢癌诊治的新进展，本届论坛首次对美国妇科肿瘤协会（Society of Gynecologic Oncology, SGO）2017年年会的重要内容进行解读。上午8点半，会议在刘继红教授简短的致辞中拉开帷幕。

人文精神是医学的灵魂，医学离不开人文
 

重庆市肿瘤医院周琦教授首先为大家带来“卵巢癌治疗的人性化思考”。周教授通过回顾现代医学模式的发展和演变，提出医乃“仁”术，亦是“人”术，人文精神是医学的灵魂，医学离不开人文。目前卵巢癌主要存在早期诊断困难、易复发、易耐药等问题，虽然靶向治疗带来治疗的新希望，但医保覆盖范围有限；由于疾病的长期消耗，患者体质差，面临巨大的经济压力。而我国还面临着卵巢癌治疗不规范的问题，不少医生和患者对卵巢癌治疗有不正确的认识，给卵巢癌的治疗带来更大挑战。医学的真正目的在于促进健康、减少疾病和预防疾病，我们应该更加关注患者的生存质量，重视姑息治疗。姑息治疗并不等于临终关怀，应该贯穿治疗的全过程，并且由妇科肿瘤医生、麻醉医师、精神科医生、心理医生、营养师等多学科的医生合作，寻找最合适的治疗方法。

妇科肿瘤医生角度的卵巢癌手术

复旦大学附属中山医院臧荣余教授对于卵巢癌的手术有着丰富的经验，他指出，手术和化疗是卵巢癌主要的治疗手段，手术能去除血供差的肿瘤，使化疗药物容易到达肿瘤，同时可切除耐药细胞克隆，避免继发耐药；术后残留的肿瘤细胞可通过再次充氧，进入增殖周期，利于化疗药物最大程度的杀伤作用。残留肿瘤大小是影响患者预后的重要因素，但减瘤手术难度大、创伤大，患者术后恢复时间长；此外，满意减瘤术是否能真正能达到R0（无肿瘤残留）切除、达到R0切除是否才能使患者获益，这些都值得进一步研究。臧教授还提出，目前晚期卵巢癌手术在中国的主要问题是，手术医生的培训背景差异大，手术水平参差不齐；而近30年中国医患关系紧张导致部分手术难以实施。最后，臧教授还介绍了目前在研的初次肿瘤细胞减灭术及新辅助化疗相关的前瞻性临床研究。

新版卵巢癌NCCN指南更新  

中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授分享了最新版卵巢癌NCCN指南的主要更新。林教授主要讲解了：（1）化疗方案的更新；（2）上皮性卵巢癌保留生育功能的指征；（3）新推荐的靶向治疗药物；（4）儿童及青少年生殖细胞肿瘤的治疗。新版指南增加“卡铂／脂质体多柔比星”作为上皮性卵巢癌的一线化疗方案；新增“氟尿嘧啶／四氢叶酸／奥沙利铂”方案及“卡培他滨／奥沙利铂”方案作为黏液性卵巢癌的化疗方案。对于子宫无明显病灶的低危卵巢癌患者，可选择包括切除病变附件（单侧或双侧附件）在内的全面分期手术。新版指南增加尼拉帕尼作为铂敏感型复发性卵巢癌的维持治疗，雷卡帕尼用于BRCA基因突变，已接受≥二线化疗的铂耐药的患者。关于儿童及青少年生殖细胞肿瘤的治疗，林教授总结为四点：（1）全面探查基础上可仅切除患侧附件；（2）Ia期及Ib期患者术后可密切随访；（3）BEP方案可减少或不用博来霉素；（4）月经来潮者可考虑使用GnRh-a保护卵巢功能。最后，林教授提出警戒：Ic期卵巢癌患者选择保留生育功能手术或者选择观察（不进行化疗）都是有风险的。

中国卵巢癌认知及患者生存现状的调研结果报告  

6月23日，刘继红教授针对“中国卵巢癌认知及患者生存现状的调研结果报告”举行新闻发布会。本次会议上，刘教授简单介绍了该研究的概况：本研究覆盖全国19个省市，3762位卵巢癌患者，52家医院的98位医生，以线上填写电子问卷为主，线下填写纸质问卷为辅，从患者和医生的角度了解医患双方对卵巢癌发病、诊断、治疗和预后的认识。调查显示，82%的患者通过咨询医生来了解卵巢癌的治疗方式，并且超过80%的患者首选妇科肿瘤医生。100%的医生认为卵巢癌患者应该接受手术治疗。对于基因检测，医生认为基因检测的目的主要在于指导患者治疗，并帮助患者家属评估患病风险，而患者做基因检测的目的则首先在于帮助家属，然后是才是自己。药物副作用和经济压力仍然是卵巢癌患者面临的最大问题。这个项目调研结果的公布有利于加深公众对卵巢癌的认识。 

卵巢癌减瘤术 VS. 新辅助化疗
  

刘继红教授解读了JGO 2016年发表的美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）和SGO联合发表的有关卵巢癌新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy，NACT）的指南。研究表明，与普通妇科医生和外科医生相比，由妇科肿瘤医生治疗的卵巢癌患者，预后更好。该指南推荐，临床考虑为IIIc期或IV期的卵巢癌患者，初次治疗前需由妇科肿瘤医生评估是否可直接进行肿瘤细胞减灭术；采用胸部、盆腹腔CT或其它检查方法，如腹腔镜探查、MR、PET/CT等检查来评估肿瘤情况；对于评估难以达到满意减瘤（残留肿瘤小于1cm）的患者，推荐进行NACT；评估患者无法接受手术治疗或化疗，需是多个妇科肿瘤专家或妇科肿瘤专家与肿瘤内科医生达成一致；虽然临床研究显示，接受NACT治疗的患者，预后并不差于接受减瘤术者，且NACT减少围手术期和术后病死率，但减瘤术仍可能使部分卵巢癌患者获益；对于评估达到满意减灭术可能性大的患者，减瘤术优于NACT；对于经过肿瘤专家评估，达到满意减灭术可能性小的患者，接受NACT优于直接进行减灭术；进行NACT前，需取得组织病理学证据，若无法取得组织病理，需有细胞学检查，且血清肿瘤标记物CA125／CEA比值＞25；紫杉醇联合铂类化疗为NACT的首选方案，亦可根据患者情况选择包含铂类的化疗；目前并无前瞻性临床研究探索进行中间性减灭术的时机，对于化疗后评估肿瘤部分缓解（Partial Response，PR）或稳定（Stable Disease, SD）的患者，不应该接受≥4个疗程的NACT；化疗后肿瘤进展（Progressive Disease, PD）的患者预后差，可选择其它化疗药物或参加临床研究，建议停止积极的抗肿瘤治疗，而采用姑息治疗（包括临终关怀）。

东风吹，战鼓擂，正方反方谁怕谁

辩论赛是每一届卵巢癌高峰论坛的高潮。本届论坛，正方双方赛前便通过微信群进行积极讨论，高雨农教授更难掩兴奋：东风吹，战鼓擂，正方反方谁怕谁！辩论赛开始，队员们早已换上了队服（正方橙色，反方亮黄色）。本届论坛的辩论主题是“初治晚期卵巢癌患者接受多程新辅助化疗后，进行减瘤术是否有意义”。

首先由正反双方代表陈述观点。

        正方由浙江省肿瘤医院朱笕青教授领队，队员包括臧荣余教授、曲芃芃教授、李丛铸教授、汪希鹏教授和杨佳欣教授。朱教授一开场便旗帜鲜明，指出卵巢癌患者即使接受多疗程化疗，绝大部分患者也需接受手术治疗。理由如下：（1）有4%接受NACT的患者出现肿瘤进展，这部分患者预后差，无手术指征，可参加临床研究；化疗后肿瘤完全消失（Complete Response, CR）的患者，是否接受减瘤术存在争议，但仅有3%到6.5%的患者化疗后可达到CR；而大部分患者接受化疗后，肿瘤虽然能够缩小或稳定（PR或SD），但肿瘤持续存在，需要通过手术切除肿瘤；（2）手术是卵巢癌治疗的奠基石，研究表明，接受NACT后，手术达R0的患者，术后生存期延长，预后好；（3）虽然患者接受NACT化疗前会通过穿刺活检或者细胞学检查取得病理，仍有5.4%至10%的患者出现误诊。最后朱教授强调，参与编写中国版卵巢癌NCCN指南2009版的崔恒教授和高雨农教授在指南中强调手术在卵巢癌治疗中的重要性，而两人却位于反方队伍中，扬言正方必定获胜。朱教授的幽默赢得台下阵阵掌声。

正方发言刚结束，北京大学人民医院崔恒教授作为反方代表，迫不及待陈述观点：（1）多疗程新辅助化疗是不得已而为之，患者往往因为一般状况差，难以接受创伤大的满意减灭术，因此NACT是晚期卵巢癌患者初始治疗可行的选择；（2）减瘤手术难度大，受到中国医生培训制度的限制，大部分妇科医生难以完成满意的减瘤术，且满意减瘤往往意味着巨大的手术创伤，根据中国的国情（医患关系紧张），新辅助化疗能缩小病灶，减少手术创伤，具有合理性；（3）部分患者难以达到满意减灭，手术并发症高，且残留肿瘤成为以后耐药的根源；（4）接受创伤巨大的减瘤术后，患者生存质量下降，再加上多程新辅助化疗及手术治疗的高昂费用，这些都给患者带来沉重的生理和心理负担。

        接着，正反双方辩论手以“一对一”的形式展开辩论。反方高雨农教授提出，化疗是卵巢癌治疗的试金石。正方臧荣余教授则分析崔恒教授论据，指出反方其实是反对新辅助化疗（反方提出新辅助化疗增加费用，诱导耐药），新辅助化疗的目的恰是为患者争取手术机会。反方程文俊教授引用多个临床研究提出化疗对于卵巢癌治疗的重要性，一项来自巴西的小样本（83例）研究显示，仅接受化疗的晚期卵巢癌患者中位生存时间为18个月，并不亚于接受手术者；有国外研究表明，对于天生耐药的患者，手术和化疗均无意义。正方曲芃芃教授引用卵巢癌调研的结果，指出100%的医生认为，卵巢癌患者应该接受手术，且绝大部分患者有手术意愿。正方李丛铸教授、汪希鹏教授、杨佳欣教授以及反方汪辉教授、陈晓军教授、李力教授也分别代表正反双方进行论述，各位专家旁征博引，用词严谨犀利，正反双方可谓势均力敌，不分上下。  

最后，刘继红教授结合一例多程化疗后接受手术治疗的晚期卵巢癌病例，对辩论赛进行了点评。刘教授指出，辩论过程其实已经可以看出各位专家的共识：晚期卵巢癌患者接受多个疗程NACT后是否应该进行手术治疗，应根据肿瘤对化疗的敏感性和肿瘤情况，由妇科肿瘤医生来决定。对于化疗不敏感，化疗过程中出现PD的患者，手术并无生存获益，不推荐进行手术治疗；对于化疗非常敏感，甚至达到CR的患者，是否进行手术治疗尚有争议，需要更多的研究；而接受化疗后达到PR和SD的患者，专家们均认为应该接受手术治疗，并且应该达到满意减灭术。

 
Post-SGO会议精华解读

复旦大学附属肿瘤医院李璡教授与大家分享了来自法国的Senticol 2的研究结果。该研究发现，对于早期宫颈癌患者，仅行前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检的患者生活质量高于接受系统淋巴清扫的患者，两组生存率无明显差异。来自复旦大学吴晓华教授研究团队的研究，包含了2004-2016年，323例接受保留生育功能手术的宫颈癌患者，术后复发率3.2%，死亡率为1%。病理类型是肿瘤复发的高危因素。123例患者肿瘤＞2cm，与＜2cm的病例相比，预后并无差异。33%的患者尝试怀孕，其中20%分娩成功，20%不孕，因此，应鼓励患者术后积极采取辅助生育技术。华中科技大学同济医学院附属同济医院汪辉教授介绍了韩国的一项关于宫颈癌化疗的回顾性研究，该研究提示，辅助化疗对FIGO分期早期的高危患者可能具有一定获益；另一项比较全盆腔放疗联合化疗以及单独化疗治疗IVb期宫颈癌患者的回顾性研究提示，放化疗似乎可以延长晚期宫颈癌患者的生存时间。

复旦大学附属妇产科医院陈晓军教授分享了SLN探查在子宫内膜癌中的作用研究。目前有文献报道SLN孤立肿瘤细胞（Isolated Tumor Cell， ITC）阳性的子宫内膜癌预后较好。是否需要辅助化疗取决于宫腔肿瘤情况及病理类型，发现ITC的淋巴结不属于阳性淋巴结，处理不应该过于积极。但也有研究提示，ITC阳性的患者接受化疗，预后较好。因此，需要更多的前瞻性研究来决定单纯淋巴结ITC阳性患者术后的最佳治疗方式。南京医科大学第一附属医院的程文俊教授剖析了来自SGO会议的两篇文献：子宫内膜癌开腹与微创手术对比的多中心前瞻性队列研究及早期子宫浆乳癌辅助化疗的方式及结局。文献指出子宫内膜癌患者行微创手术可以改善术后3周的生活质量及疼痛，相较于微创手术，开腹手术患者术后恢复较差。在早期子宫浆乳癌患者的治疗中，化疗及阴道近距离放疗的使用增加，并且能提高存活率。在阴道近距离放疗的基础上增加体外放射治疗似乎未增加获益。

上海新华医院汪希鹏教授讲解了关于叶酸结合蛋白（FBP）疫苗E39联合GM-CSF预防卵巢癌和子宫内膜癌复发的一项I/IIA期临床研究的初步分析。该研究发现，卵巢癌和子宫内膜癌患者使用E39+GM-CSF疫苗的耐受性较好，并确定了最佳的治疗剂量。在这部分病例中，低表达FBP者使用疫苗的效果更好，但机制有待研究。山东大学齐鲁医院的崔保霞教授分享了不同组织学类型的上皮性卵巢癌残留病变和总体生存率的相关性研究。该研究发现，在所有组织类型中，卵巢癌减瘤术后，残留肿瘤的大小与总体生存率呈负相关。

会议接近尾声，澳门镜湖医院黄耀斌医生和中山大学肿瘤防治中心黄绮丹医生分享了BRCA突变并接受靶向治疗的3例卵巢癌病例，专家们对靶向治疗在卵巢癌中的应用展开讨论，同时强调了BRCA检测对卵巢癌患者的重要意义。对于我国患者来说，经济压力和缺乏购买渠道仍是影响患者接受靶向治疗的主要原因。

        面对卵巢癌这个“沉默杀手”，我们从未沉默。回顾这七届华南卵巢癌高峰论坛，每一届都有新的热点，新的进展。我们不仅重视卵巢癌的诊治，也关注患者的生活质量。我们一直在前进，哪怕风雨兼程。