缺血修饰白蛋白(IMA)、心型脂肪酸结合蛋白（hFABP）的临床应用
2021-03-24
缺血修饰白蛋白(IMA)是一种新的心肌缺血标志物。多方面研究证明，IMA可敏感的反映心肌缺血状况，在急性冠状动脉综合征的早期诊断、危险分层、指导治疗等方面有重要意义，是目前较为理想的检测心肌缺血的生化标志物。
传统的生物标志物如cTn、Myo、CK-MB只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。因此，急需一种可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标用于早期诊断，而IMA是近年来的研究热点，为ACS早期诊断的研究开辟了新的道路。
IMA在心肌缺血后数分钟内即迅速升高，是心肌缺血发生后到发生细胞坏死之前的一个非常早期的指标，与其它反映心肌梗塞的的指标如CK-MB、Myo、cTn相比，其动力学曲线表明，其产生的时间区不同。
在检测心肌缺血的过程中，传统方法检测心肌缺血有较大的局限性。其中心电图（ECG）是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够(不稳定型心绞痛（UA）约为35%，急性心肌梗死(AMI)约为50%)。 缺血的发生往往是一过性的，而缺血ECG改变是实时的。因此，若做ECG时没有心肌缺血，则ECG正常。某些治疗措施可能对ECG结果造成一定的影响，如硝酸酯类药物可能会掩盖缺血ECG改变，从而干扰诊断。
而标志物如CK、CK-MB、MYO。当心脏受到损害时，CK、CK-MB、MYO从心肌细胞释放入血，但这些酶在骨骼肌损伤时也会释放入血，所以特异性不高。
心肌cTnI具有高特异性，但其在心肌损伤发生后6-12h之后才能在血中检测出来，对可逆的心肌缺血多为阴性。而IMA则对心肌缺血具有反应迅速、诊断灵敏度高的特点。
临床意义:
▶ IMA是早期心肌缺血的敏感指标，更早预测心脏事件的相对危险。
▶ ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍，是cTn的4倍。
▶ IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。
▶ IMA可以用于ACS患者的早期诊断，还可用于冠脉事件即PCI术后的预后判断。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。
▶ IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化指标物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。
IMA与心肌钙蛋白(cTn)的关系：
心肌坏死后3-4h cTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。
cTn血流释放动力学特性，将导致检测时间延迟，即单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。
cTn的检测是回顾性，即坏死已经发生。检测意义可避免进一步心肌损伤
如果在疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断的意义不大。
对ACS患者来说，治疗的关键是早发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预治疗措施.不能只依靠cTn，因为缺血和坏死连在一起是诊断ACS的重要条件。
心型脂肪酸结合蛋白（hFABP）是心脏中富含的一种新型小胞质蛋白。它具有高度心脏特异性（主要在心脏组织中表达），但在心脏以外的组织中也有低浓度表达。心肌缺血性损伤出现后，hFABP可以早在胸痛发作后1-3小时在血液中被发现，6-8小时达到峰值而且血浆水平在24-30小时内恢复正常。心脏脂肪酸结合胞质蛋白由132个氨基酸组成，分子量为15 kDa。心型脂肪酸结合蛋白（hFABP）基因位于染色体I上。它是心脏最丰富的蛋白质之一。hFABP结合两个脂肪酸分子并参与脂肪酰基辅酶A的运输，活跃于氧化过程，从而在线粒体中产生能量。
缺血损伤后快速出现hFABP表明它可能通过经内皮途径到达循环。几项临床观察结果表明这种蛋白质主要通过肾排除。症状发作后不久hFABP出现在患者的尿液中。
临床意义：
1）早期诊断心肌梗死
H-FABP最快可以在心肌损伤30min时在血液中检出6h内实现诊断治疗。在AMI发生2h有高达43.5%的患者血液中H-FABP阳性；释放后24h恢复正常，可以用于AMI病程中有无再梗死以及梗死有无扩展的判断。
● 对比上述几种标志物在心肌损伤后释放至血液中的时间特点，发现在心肌损伤早期（6h内），h-FABP和MYO在诊断评估方面具有明显的时间优势。
● 而h-FABP相对于MYO具有高度的心肌特异性，因此作为心肌损伤的早期标志物，h-FABP是较为理想的。
2）评估心肌梗死面积（值大量升高与梗死面积有良好相关性）；
3）评估再灌注损伤 （溶栓后30分钟与治疗前比，升高1.5倍判定再灌注的准确率为100%）；
4）心力衰竭严重程度及预后评估，H-FABP浓度与心力衰竭程度呈正相关:心功能越差，H-FABP 升高的比例越高；
5）急性冠状动脉综合征中的应用
H-FABP在急性冠脉综合症（尤其是胸痛发作6小时内）的一个高敏的早期标志物，心肌缺血性损伤出现后，H-FABP在胸痛发作后1-3小时发病早期即迅速释放，在血液中被发现，6-8小时达到峰值而且血浆水平在24-30小时内恢复正常。
h-FABP与cTnI预测ACS患者18个月内死亡或心梗的ROC曲线
其中h-FABP曲线下面积为0.79，而cTnI为0.77
通过与传统的心肌损伤特异性标志物cTnI的ROC曲线对比，我们可以看出，对于心肌损伤类疾病，h-FABP具备与cTnI相当的灵敏度和特异性等性能，而且h-FABP在AMI早期拥有更高的灵敏度。
